美国医疗保险：Medicare 和 Medicaid 的区别

Medicare 和 Medicaid 是美国政府提供的两项医疗保险计划，为特定人群提供医疗和其他健康相关服务。Medicaid 属于社会福利计划，而 Medicare 属于社会保险计划。

Medicare 和 Medicaid 都可以帮助人们支付医疗费用，但它们是不同的计划。这两个计划都由美国卫生与公众服务部 (HHS) 下属的医疗保险和医疗补助服务中心 (CMS) 监管。

这两个计划在资格和承保范围等方面存在差异。但是，有些人可能同时符合 Medicare 和 Medicaid 的资格。

本文解释了 Medicare 和 Medicaid 之间的区别。

Medicare 与 Medicaid

Medicare 和 Medicaid 之间最大的区别在于资格。Medicaid 通常为低收入家庭提供服务。另一方面，Medicare 通常为 65 岁以上的人或患有某些健康状况或残疾的人提供服务。

Medicare 和 Medicaid 的统计数据

截至 2024 年 1 月，Medicaid 的数据显示，它为大约 7690 万人提供了服务。

2022 年，Medicare 为 6500 多万名参保者支付了医疗费用。

根据预算和政策优先事项中心的数据，2023 年联邦预算的 24% 用于 Medicaid、Medicare、儿童健康保险计划 (CHIP) 和其他健康保险补贴。

根据美国人口普查局 2022 年的数据，65.6% 的人拥有私人保险，而 36.1% 的人拥有政府医疗保险。

由于 Medicaid 没有 Medicare 的年龄限制，因此它还提供 Medicare 通常不承保的福利。

拥有 Medicare 的人通常需要通过自付额、共同保险和医疗和药物承保范围的保费支付部分费用。拥有 Medicaid 的人通常不需要支付任何承保的医疗费用，但他们可能需要支付少量部分支付费用来支付某些服务。

什么是 Medicaid？

Medicaid 是一种针对低收入家庭和资源少的家庭的医疗保健和医疗服务计划。个人必须满足某些条件才能获得资格。这些条件因州而异。

联邦政府主要负责监管 Medicaid，但每个州都负责：

制定资格标准

决定服务类型、数量、期限和范围

设定服务的支付率

管理该计划

Medicaid 下的服务

每个州都最终决定其 Medicaid 计划提供的服务内容。但是，他们必须满足某些联邦要求才能获得联邦匹配资金。

并非所有保险提供商都接受 Medicaid。用户应在接受医疗保健之前检查他们的承保范围。

没有私人健康保险的人可以在联邦合格健康中心 (FQHC) 寻求帮助。这些中心根据个人收入提供按比例付费的承保范围。

FQHC 条款包括：

产前保健

儿童疫苗

医生服务

21 岁或以上人员的护理服务

家庭计划服务和用品

农村健康诊所服务

符合技能护理服务资格的人的家庭护理

实验室和 X 光检查服务

儿科和家庭护士执业医师服务

助产士服务

FQHC 服务和门诊服务

21 岁以下人员的早期和定期筛查、诊断和治疗

各州还可以选择提供其他服务，并且仍然可以获得联邦匹配资金。

最常见的经批准的可选 Medicaid 服务是：

诊断服务

处方药和假肢

验光师服务和眼镜

21 岁以下儿童和成人的护理服务

运输服务

康复和物理治疗服务

牙科护理

Medicaid 资格

每个州都制定了自己的 Medicaid 资格准则。该计划旨在支持低收入家庭的人们。但是，其他资格要求与以下因素有关：

资产

年龄

怀孕状况

残疾状况

公民身份

为了让一个州获得联邦匹配资金，它必须为某些需要类别的人提供 Medicaid 服务。

例如，一个州必须为某些接受联邦援助的收入维持支付的个人以及未接受现金支付的类似群体提供承保范围。

联邦政府还认为其他一些群体是强制性群体。这些群体中的人也必须有资格获得 Medicaid。

他们包括：

18 岁以下，家庭收入在联邦贫困线 (FPL) 的 138% 或以下的儿童

家庭收入低于 FPL 的 138% 的孕妇

领取补充安全收入 (SSI) 的人

收入低于该州现金援助资格的父母

各州还可以选择为其他定义不明确的群体提供 Medicaid 承保范围，这些群体与上述群体具有某些共同特征。

这些群体可能包括：

收入超过强制性承保限额的孕妇、儿童和父母

一些收入低、资源有限的成年人和老年人

住在机构中并且收入低的人

某些年龄较大、视力丧失或有其他残疾且收入低于 FPL 的成年人

没有孩子的、有残疾且接近 FPL 的个人

“医疗有需要的”人，其资源超过了他们所在州设定的资格水平

Medicaid 不会为所有收入低、资源少的提供医疗援助。

2012 年的平价医疗法案 (ACA) 赋予了各州扩展其 Medicaid 承保范围的选择权。在没有扩展其计划的州，一些高危群体没有资格获得 Medicaid。

这些包括：

21 岁以上没有孩子、怀孕或有残疾的成年人

收入低于 FPL 的 44% 的在职父母

在美国生活头 5 年的合法移民

谁支付 Medicaid？

Medicaid 不会向个人支付款项，而是直接向医疗保健专业人员付款。

各州根据服务费协议或预付安排（如健康维护组织 (HMO)）进行这些付款。然后，联邦政府会根据其 Medicaid 支出的百分比份额向每个州报销。

该联邦医疗援助百分比 (FMAP) 每年都会发生变化，并且取决于该州的人均收入水平。

根据 KFF 的数据，2021 年，联邦政府支付了 Medicaid 费用的 69%，而各州支付了 31%。更富裕的州获得的份额比资金较少的州少。

在选择根据 ACA 扩展其承保范围的州，更多收入低的成年人和家庭有资格获得福利，新规定允许在 FPL 的 138% 以下进行登记。作为回报，联邦政府在头 3 年内承担所有扩展费用，并在未来承担超过 90% 的费用。

什么是 Medicare？

Medicare 是一项联邦医疗保险计划，为美国 65 岁以上的人提供住院和医疗费用。一些残疾人也从 Medicare 中受益。

该计划由不同的部分组成。这些部分包括用于住院和医疗保险的 A 部分和 B 部分（统称为原始 Medicare），以及用于提供灵活性和处方药的 C 部分和 D 部分。

Medicare A 部分

Medicare A 部分，即住院保险，有助于支付住院费用和其他服务。

在医院，这包括：

膳食

用品

测试

半私人房间

它还支付家庭护理费用，例如：

物理治疗

职业治疗

言语治疗

但是，这些治疗必须是兼职的，并且医生必须认为它们是医疗必要的。

A 部分还涵盖熟练护理机构的护理。

工资税涵盖了 A 部分的费用，因此通常不需要每月缴纳保费。但是，任何未缴纳 Medicare 税至少 40 个季度的个人都需要支付保费。

2024 年，Medicare A 部分保费为 278 美元或 505 美元，具体取决于个人或其配偶缴纳 Medicare 税的时间长短。

Medicare B 部分

Medicare B 部分，即门诊医疗保险，有助于支付特定服务费用。

这些服务包括：

医疗必要的医生预约

门诊医院预约

家庭护理费用

为老年人和残疾人提供的服务

预防性保健服务

例如，B 部分涵盖：

耐用医疗设备，如手杖、助行器、代步车和轮椅

医生和护理服务

疫苗接种

输血

某些救护车运输

器官移植后的免疫抑制药物

化疗

某些激素治疗

假肢

眼镜

心理健康服务

对于 B 部分，人们必须每月支付保费，2024 年为每月 174.70 美元。在 Medicare 承担治疗费用之前，他们还必须支付每年 240 美元的年度自付额。

保费可能会更高，具体取决于个人的收入和当前的社会保障福利。

在支付了自付额后，大多数 Medicare 计划的人将需要支付 Medicare 批准的许多医生服务、门诊治疗师治疗和耐用医疗设备费用的 20%。

注册 B 部分是自愿的。

Medicare C 部分

Medicare C 部分，也称为 Medicare Advantage，允许用户设计一个更符合其医疗状况的定制计划。

C 部分计划提供与 A 部分和 B 部分相同的承保范围，但它们还可能提供额外的服务，例如牙科、视力或听力治疗。

这些计划聘请私人保险公司提供部分承保范围。但是，每个计划的细节将取决于该计划和个人的资格。

一些 Advantage 计划与 HMO 或首选提供者组织 (PPO) 合作，提供预防性医疗保健或专家服务。其他计划专注于有特定需求的人，例如患有糖尿病的个人。

Medicare D 部分

这项处方药计划是 2006 年的后来补充。几家私人保险公司管理 D 部分。

这些公司提供的计划在成本上有所不同，并且涵盖不同的药物清单。

要参加 D 部分，一个人必须支付额外的费用，称为 D 部分与收入相关的每月调整金额。该费用取决于个人的收入。

许多人的社会保障支票会扣除保费。其他人将直接从 Medicare 收到账单。

Medicare 不提供的服务

如果 Medicare 不承担医疗费用或服务费用，则一个人可能希望购买 Medigap 计划以获得补充承保范围。

私人公司还提供 Medigap 计划。具体取决于个人计划，Medigap 可以涵盖：

部分支付

共同保险

自付额

美国境外的护理

如果一个人有 Medigap 保单，Medicare 将首先支付其符合条件的部分。之后，Medigap 将支付剩余的费用。

要拥有 Medigap 保单，一个人必须同时拥有 Medicare A 部分和 B 部分，并支付每月保费。

Medigap 保单不涵盖处方药，处方药由 D 部分计划涵盖。

Medicare 资源

要了解更多资源，帮助您了解复杂的医疗保险领域，请访问我们的 Medicare 中心。

谁有资格获得 Medicare？

个人必须至少符合以下条件之一才能有资格获得 Medicare：

65 岁以上

65 岁以下，并且患有残疾

任何年龄段，患有终末期肾病或永久性肾衰竭，需要透析或移植

他们还必须是美国公民或永久合法居民，连续居住 5 年，并且有资格获得社会保障福利，并且至少缴纳了 10 年的缴款。

双重资格

有些人可能同时符合 Medicaid 和 Medicare 的资格。

目前，有 1200 万人同时拥有两种类型的承保范围，其中包括 720 万收入低的老人和 480 万残疾人。这占 Medicaid 注册人数的 15% 以上。

条款因人居住的美国州而异。

谁支付 Medicare？

Medicare 的大部分资金来自联邦保险缴款法和自雇缴款法下的工资税。

通常情况下，雇员支付这笔税款的一半，雇主支付另一半。这笔钱进入一个信托基金，政府用这笔钱来报销医生、医院和私人保险公司的费用。

Medicare 服务的额外资金来自保费、自付额、共同保险和部分支付。

总结

Medicare 和 Medicaid 都是政府资助的医疗保险。它们在资格和承保范围方面有所不同。

Medicaid 通常适用于低收入家庭的人。Medicare 是 65 岁以上或 65 岁以下并且患有残疾的人的健康保险。

服务和费用可能因州而异。一个人应该根据其居住的州检查其承保范围和个人费用。

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