Why we know so little about women’s health
纵观历史，尽管女性几乎占全球人口的一半，且自 1946 年以来美国女性人数超过男性，但医生一直认为女性身体是非典型的，而男性身体才是“标准”。尽管 20 世纪 90 年代的政策和社会变革帮助扭转了这一趋势，但女性在研究中的代表性仍然不足，有时这种情况非常严重。许多医学研究人员甚至避免对雌性小鼠进行研究，因为购买和饲养雌雄小鼠的成本更高，而且担心雌性小鼠激素波动和生殖系统可能会干扰研究结果。
历史偏见、旨在保护未出生儿童免受药物和治疗影响的政策，以及在临床试验和医学研究中招募和留住女性的持续挑战，限制了对女性，特别是有色人种女性如何患病以及如何针对许多病症为她们提供最佳治疗的理解。
这可能导致医疗保健方面的差距，因为生理性别可以在生理、代谢、激素甚至细胞差异方面发挥作用，从而影响疾病的表现以及药物和医疗设备的有效性。由于未能在广泛的女性样本中研究药物和其他干预措施，女性因药物产生不良反应的几率是男性的两倍。2013 年的一项研究发现，接受金属髋关节置换术的女性植入失败的可能性比男性高 29%，这可能是由于解剖结构差异和对女性的测试不足所致。而且，尽管心脏病是美国男性和女性的主要死因，但直到 1999 年美国心脏协会发布《女性预防心脏病学指南》时，医学界才认识到女性患心脏病的症状与男性不同。除了生理性别差异外，由于性别偏见，女性也不太可能得到适当的心脏病预防和管理。
“仍有我们不知道的科学知识，”波士顿哈佛医学院的血液学家/肿瘤学家兼医学教授芭芭拉·比尔（Barbara Bierer）博士说，她还是布莱根妇女医院和哈佛医学院多区域临床试验中心（MRCT 中心）的教职主任，该中心是一个专注于改进临床试验的研究和政策小组。“这些问题非常重要，确实会影响产品的安全性和有效性。”
“女性不应该被归为‘特殊人群’类别，”洛杉矶雪松西奈斯密特心脏研究所的心脏病专家玛莎·古拉蒂（Martha Gulati）博士说，她是芭芭拉·史翠珊女性心脏中心的预防主任和副主任，也是美国预防心脏病学会的会长。“研究女性以了解如何照顾[51%]的人口是很重要的。我们是人口的大多数。所以，尽管女性很特别，但我们不是‘特殊人群’。”
A timeline of women in clinical trials
在 20 世纪 70 年代之前，女性在医学研究中的代表性就已经很差。但 1977 年，美国食品和药物管理局（FDA）制定了一项政策，禁止有生育潜力的女性参加 1 期和 2 期临床试验，除非她们患有危及生命的疾病，这使得对女性药物和医疗设备的研究进一步受挫，据美国国立卫生研究院（NIH）女性健康研究办公室称。这是对上个十年发生的一场悲剧的反应，当时一种名为沙利度胺的药物被数千名欧洲和澳大利亚孕妇用于缓解晨吐，后来发现这种药物会导致她们的婴儿严重出生缺陷，有时甚至死亡。这种药物在欧洲和澳大利亚因其镇静作用而进行了测试并获得批准，但在美国从未获得批准。然而，FDA 将有生育潜力的女性排除在大多数临床试验之外的政策被广泛解读，几乎排除了所有绝经前女性，包括那些使用避孕措施、伴侣不育或禁欲的女性。
直到近十年后的 1986 年，才重新审视将女性排除在临床研究之外的政策。1993 年，美国国会通过了一项法律，要求将女性纳入临床研究。
根据哈佛医学院研究人员 2022 年的一项研究，就在 2019 年，尽管女性占美国人口的 51%，但在癌症、心血管疾病和精神疾病这三种对女性影响最大的疾病的临床试验中，女性参与者约占 40%。人们还一直担心怀孕期间药物和其他干预措施的信息缺乏，因为孕妇更常被排除在试验之外。
对于有色人种女性来说，情况更加黯淡。MRCT 中心在 2022 年发表的一篇文章指出，临床试验数据往往没有报告生理性别和种族的交叉情况，一些对报告此类信息的临床试验进行的系统评价显示，有色人种女性的代表性严重不足。
“鉴于每年接受治疗的人数和[开出的]药品数量，我们应该能够开发一种更好的方法来获取真实世界的数据，”该研究的作者之一比尔说。“出于多种原因，人们现在更加警惕将历史上在临床试验中代表性不足的不同人群包括进来……既是出于社会正义的原因，也是为了我们能够获得的科学见解，我们希望这最终能够减少健康差距。”
这需要研究人员重新思考如何招募和留住参与者，黑人女性临床研究组织的首席执行官兼创始人丹妮尔·米切尔（Danielle Mitchell）说，该组织专注于促进该领域黑人女性的参与。
米切尔的使命是弥合黑人社区与临床研究领域之间的差距。她在教堂和美发沙龙谈论临床研究。她希望领导临床研究的人能够通过扩大在研究地点的招聘范围来发挥自己的作用，从接待员到协调员再到主要研究人员。
“当人们走进诊所时，很多时候他们看不到与自己相似的人，”米切尔说，她解释说这会错失建立信任和进行临床试验教育的机会。“在我看来，我们需要与人们进行艰难的对话，谈谈过去发生的事情，让人们将临床试验视为一种医疗保健选择。”
women in clinical trials timeline
1962 年：在沙利度胺（一种在欧洲和澳大利亚有时用于缓解晨吐的药物）导致 10,000 多名婴儿死亡和出生缺陷后，美国加强了 FDA 的权威。
1977 年：FDA 制定了一项指南，禁止有生育潜力的女性参与早期阶段的临床研究，除非是危及生命的疾病。这一规定被广泛应用，实际上将大多数育龄女性排除在医学研究之外。
1986 年：NIH 咨询委员会建议将女性纳入医学研究。
1990 年：NIH 成立了女性健康研究办公室，领导了一系列旨在推进女性健康研究并增加女性作为临床试验参与者和研究者代表性的项目。
1991 年：伯纳丁·希利（Bernadine Healy）博士被任命为 NIH 的首位女性主任。
1993 年：FDA 推翻了 1977 年的指南，正式要求将女性纳入研究，除非有排除的理由（例如，如果疾病只影响男性）。
1993 年：美国国会通过一项法律，要求将女性纳入 NIH 赞助的临床试验。
1994 年：FDA 成立了女性健康办公室，负责促进女性参与临床试验和推进女性医疗保健。
2001 年：医学研究所发布了一份报告，表明性别差异如何影响生物学，应在临床研究中作为一个变量进行研究。
2022 年：哈佛医学院的一项研究发现，截至 2019 年，女性在主要疾病的临床试验中仍然代表性严重不足。
Making progress
匹兹堡大学公共卫生学院流行病学和生物统计学教授、流行病学数据中心联合主任玛丽亚·布鲁克斯（Maria Brooks）博士说，尽管在研究女性健康的许多方面起步较晚，但在将女性纳入医学研究方面已经取得了进展。布鲁克斯领导了几项全国性的大规模研究，包括一项关于更年期的研究。
“我在这个领域工作了很长时间，在过去的 30 年里，我看到了明显的进步，”她说。“重点是纳入女性，并关注每个人都有的但在女性和男性中表现可能不同的健康状况。”
然而，在理解和正确治疗疾病方面，要实现男女之间的平等，特别是有色人种女性的平等，仍有很多工作要做。专家表示，以下这些策略可能有助于推动进展：
吸引和留住多元化的女性担任医学和临床研究的领导角色。
帕洛阿尔托退伍军人医疗中心介入心脏病学主任、斯坦福大学副教授塞琳娜·杨（Celina Yong）博士进行了一项研究，分析了心血管临床试验主要研究者的性别，发现只有 18%的试验由女性领导，但由女性领导的试验招募了更多的女性参与者。
“长期以来，心脏病学领域一直由男性主导，”杨说。“但越来越多的女性正在追求这个领域，这正在改变未来领导层的渠道。”
Incorporate how biological gender differences affect medical care into medical education.
古拉蒂在医学院讲授心脏和心脏病护理方面的性别差异，她说许多学生告诉她，他们是第一次从她的讲座中了解到这些差异。她说，通常情况下，男性生物学仍然被视为“默认”，而了解女性生物学的不同之处——从器官系统到激素再到细胞差异——被认为是“特殊兴趣”。
“我认为这是我们可以尝试解决问题的地方，”她说。“在医学教育中，[学生]需要接受关于性别差异的教育，不仅是关于心脏病，[而且对于]每个器官系统，都应该有一个关于相同之处、不同之处和未知之处的部分。学生需要在离开医学院时理解这些差异。”
More robust and inclusive research and data collection.
就在八年前的 2016 年，NIH 制定了一项政策，要求获得 NIH 资助的研究人员在临床前研究和动物试验中收集关于生理性别差异的数据，分析数据，并报告研究结果中的差异。该政策指出，“按性别对数据进行适当的分析和透明的报告可能因此增强临床前生物医学研究的严谨性和适用性。”
尽管如此，古拉蒂说，当研究人员没有履行在临床试验中招募一定比例女性的承诺时，缺乏问责机制。尽管 NIH 的政策有助于推动进展，但她认为应该采取措施进一步推进，例如要求在招募到预先规定数量的女性之前暂停研究。
布鲁克斯说，研究人员可以通过设计更灵活、更便于有照顾责任或交通问题的人参与的试验，在从其他代表性不足的研究群体（如社会经济地位低、老年女性或农村地区的女性）中招募女性方面取得进一步进展。
她希望这个领域能够接受这一挑战。“总的来说，我感到充满希望和信心，研究界已经意识到并致力于确保我们招募和留住更广泛的研究参与者。”
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